◎微風細雨
臨床二、三事
文/葉宣哲
開業多年，陳醫師的生活步調越來越像森鷗外筆下那位花房老醫生，看診以外就
是蒔花與品茗。在五坪大的陽台，種了幾種花和菜，自己以果皮菜葉做有機肥，培養土裡長了好多的蚯蚓，翠綠的萵苣和地瓜葉在雨後長得快又茂密，調味用的九層塔和朝天辣椒，隨時都可摘下來食用。已含苞的野薑花長到了一人高，鮮紅的馬纓丹怒放、吸引蜂蝶覓食，而後方的爬牆虎則佈滿了整個牆面，宣告夏日的來臨。
開業這些年日子由忙碌漸歸於平淡。看診之餘，他也和花房老醫生一樣細品宇治
茶：小茶壺裡放入薄薄一層茶葉，加入六十度C的溫開水，兩三分鐘後即可品嚐，黃綠色的汁液，微甘中帶些苦澀。生活追求的不多，不過是一種單純，就在吃飯睡覺而已，禪宗這麼說的。但是時下年輕人拿起ipad、iphone，時間就在指間滑過；一般人打開電視，時間就在選台器間滑過，難道生命就只是如此？陳醫師心有不甘。大半的時間，心情總是在高與低間擺盪，像他爬高山一樣，在杉林溪的後山稜線上、山谷裡起起伏伏。
也許是年紀大了，他常會回憶往事，有幾個病例讓他印象特別深刻。
◎精索扭轉
精索扭轉 ，那是今年七月的事。
七月盛夏，午後的街上行人稀少，診間裡陳醫師讀著《文學台灣》季刊裡，李喬
的小說〈V與身體〉。年紀大了常想得多，想的都是一些年輕時的事，那些證明自己存在過的事。〈V與身體〉不容易讀，葉石濤的〈葫蘆巷春夢〉就白話得多，回憶的事有時經過放大，有時會刪減，文學家年紀大了以後，若寫有關性的小說，應該是放大的情節比較多吧！A的人物，B的故事，C的時空，D的場景，E的技巧。
A＋B＋C＋D＋E就等於一篇小說。
陳醫師寫小人物的故事，也是加加減減，他的生活重心是以三個月計算的，跟著
《文學台灣》季刊的循環。平時他讀小說、散文，收集小說題材，常會覺得如果沒有寫小說，他的存在就無意義，和大部份的醫生沒有兩樣，將會無聲無息的消失，塵歸塵、土歸土。
契柯夫傳世的不是醫學，而是他寫的小說。
年輕的時候，荷爾蒙多，腦子裡多是性事，生活是以性為中心，佛洛伊德將一切
心理疾病歸因於性的不滿足或是不正常發展，但這又太簡化了病因，患了「化約論」的毛病。
佛教主張禁慾，但苦行並無法求得正果，泌尿科的醫生朋友說在門診時看到長最
大顆菜花的病人是位喇嘛，而經由腦波實驗的科學證據顯示世界上最快樂的人，也是位喇嘛。
世界上的事很多都是極端，二分法，非藍即綠。
煩心的事太多，只有書本能帶給陳醫師寧靜，在冷氣房裡陳醫師覺得像在杉林溪
山上一樣的涼爽舒適，彷彿進入禪定一般。
突然間，緊急的煞車聲，劃破午後的天空；急走的腳步聲傳來，一對慌張的年輕夫婦推開診間的門，帶著一個十歲左右的男孩。
「怎麼啦！」陳醫師思緒還停留在〈V與身體〉，一時還反應不過來。
男孩彎著腰，雙腳外張，痛苦地像螃蟹一樣走路。
「醫生！他那裡痛！」焦慮的父親以急切語氣描述，一邊將男孩褲子褪下。
男孩子害羞，手拉住褲頭，將褲子又拉起。
「沒關係啦！讓醫生生伯伯看看！」一旁的母親輕聲安慰著，一邊又將褲子拉下，「從中午痛到現在，泌尿科醫生說需要開刀。」
「喔！」已經看過泌尿科醫生了，想必是要聽第二個醫生的意見。開業這些年，
扮演家庭醫師的角色，有些小孩都已長大結婚生子，像這對夫妻就是從小看到大的，有醫學上的問題都會來商量。雖然說現在醫學進步了，但是說到要開刀，病人和家屬不免遲疑，尤其是有關傳宗接代的事。
陳醫師要男孩躺上診療床，觸摸患側（左側）的蛋蛋，並沒有像右側的蛋蛋，一
碰就往上拉，提睪反射消失了。一種天生的，將蛋蛋藏進身體裡的保護反射消失了。
左側缺少提睪反射，而且陰囊往上輕托就痛得哇哇叫。
「可能是精索扭轉，是急症，黃金六小時內沒復位，血流阻塞引起睪丸壞死就糟了，會造成一生的遺憾！」
「那位醫生也是這麼講，所以要緊急開刀，可是……」母親紅了眼眶，眼淚掉了
下來，一旁的父親也手足無措，吶吶的說：﹁「可是這麼小的孩子要開刀，我們不放心，所以……」
所以來商量看要怎麼辦！台灣醫療的可親近性高，有時甚至於患者的婚姻、家庭
問題都來商量。
陳醫師仔細檢查，發現局部並沒有紅腫，皮膚顏色也還正常，剛好前幾天聽了一
場小兒泌尿道疾病的演講，講者提到「精索扭轉，可以用手先復位看看」。
「像翻書一樣，往大腿外側翻。」講者的手勢，鮮明地呈現在陳醫師腦海裡。
「我試看看，不行的話，還是要找泌尿科醫師趕快開刀喔！」
陳醫師小心謹慎地，將患側的蛋蛋往右慢慢轉動，像轉電燈泡一樣。
剛開始，小孩喊痛左手遮住患部，不讓陳醫師處置。
「我會小力一點！」陳醫師不禁心跳加速，額頭的汗快滴下來了。
再轉了兩下。
「不痛了！」男孩大聲一喊。
陳醫師嚇一跳，有這麼快嗎？這麼戲劇性的變化，陳醫師第一次遇到。剛剛還害
怕如果復位不成功，會不會延遲病情，反而更糟糕。
母親破涕為笑。男孩和父母高高興興回去後，陳醫師上網Google ：「精索扭轉，
小兒急症，發生率千分之一，常須緊急開刀。」復發率有多少並沒有提到。陳醫師還是有些擔心，內科復位後，會不會再復發？
◎心律不整
心律不整，也是夏日發生的事情。
這一天，一位體格壯碩的中年人來看診。
「安怎？」
「胸口悶，腳酸。」
「有無流鼻水、咳嗽、喉嚨痛？」一連串連珠炮的問句，也不等病人回答，便抓住病人左耳量起耳溫了。這是陳醫師常患的職業病！
「沒有。」病人答道。
也沒有發燒。
開業多年，日子過得像牙牙學語的孩童般，重覆那些問句，重覆那些動作，有時
會覺得單調。他認為，醫生不過是個會看病的機器而已，可能以後電腦便可以取代醫生的工作了。
量了血壓，收縮壓九十，舒張壓六十。
幾近休克了。以前的病歷記錄是收縮壓一百三十，舒張壓八十的呀！脈博相當微
弱，而心跳卻跳得很快，聽起來像急鼓聲，奇怪！
心因性休克。
病人臉色蒼白，冒著冷汗。不敢怠慢，陳醫師趕快做了心電圖。
「心跳每分鐘一百五十四下。」心電圖顯示是「陣發性心室上心博過速」。簡單
地說，是心臟傳導系統短路，跳得太快，血打不出去，以致於血壓偏低周邊組織缺氧，所以會腳酸、胸悶、冒冷汗。
這種病例以前也遇過，一年兩、三例。不過這個病人比較緊急，轉診前不先做處置不行。
病人躺上診病床，陳醫師觸診頸部兩側，找出兩側頸動脈球。
先按摩左側看看。
不到三十秒，病人臉色變紅，也不流汗了，不再胸悶。心跳每分鐘八十下，已經
正常了，血壓也回到收縮壓一百三十，舒張壓八十。
「不用吃藥，有不舒服再回來看診！」
中年人面露喜色。
這是開業醫最快樂的一刻。日子有些變化，開業醫不只是看感冒，拉肚子而已。
陳醫師覺得，自己可以體會年輕花房醫生治好病患下顎脫臼後，得意洋洋的神情了。
◎肝硬化
肝硬化，那是個令人沮喪的季節。
二十七年前，陳醫師在林口長庚醫院當住院醫師。住院醫師第一年有做不完的事，尤其是輪值到肝膽胃腸科，一次上班三十六個小時，日子除了忙，還是忙。
四月的林口潮濕而多雨，眷屬宿舍一樓的地板滲出了一灘一灘的水，林口台地的
霧氣籠罩山谷，山風一陣一陣吹來，冷冽刺骨。剛從胃腸科病房下班離開，天空也是灰灰暗暗。
那時候，病房裡肝硬化的病人很多。臉色青綠，眼睛凹陷無神，腹水漲得肚子圓
滾滾的猶如蛙肚，抽腹水是住院醫師每天要做的工作，只是隔兩三天後腹水又長出來，肚子仍是圓滾滾。有些病人則會吐血與便血的厲害，出血一次常常是一大臉盆。住院醫師的工作也包括插胃管，以冰水沖洗來止血。六個人合住的勞保病房，夾雜著嘔吐物的酸味、血便味，空氣中充滿死亡的味道。
活著只是等待，等待下一次的發作。對於這些肝硬化病人，陳醫師覺得醫療只是
補破網，活著也只是一種折磨：食慾不好，形銷骨立，活在血色的世界中。
那一天近中午，剛照顧完吐血的病人，回到護理站埋頭填寫住院病歷。二、三十
個病人的Progress note，也是每天必須完成的功課。
「哲將！」
陳醫師愣了一下，小時候的乳名，很久沒有人叫了。猛然抬起頭，看見德仔表哥拿個布包袱站在護理站外。多年不見，表哥外表變了許多，不過那個包袱巾他有印象：小的時候可當書包背，也可以當行李包用，是碎花紅底的那種台灣紅，現在很紅，但那時覺得有點俗。
德仔表哥大陳醫師十二歲，在鹿港鄉下一個叫海埔厝的地方種田。那時候的海埔
厝像現在的池上鄉一樣，是一望無際的稻田，東面可看到八卦山在晨曦裡閃著金黃，北面可看到大肚山和後面隱隱約約的中央山脈。記得小時候走到他家，要走一個多小時。傳統的紅磚黑瓦三合院，屋後有豬舍、糞坑和菜園；晒穀場角落圈養的雞，常會越界到菜園，尖喙東啄西啄，然後像鎖定目標似的，腳爪用力在地上扒呀扒，扒出白色軟軟蠕動的蟲送進肚子。
「那是什麼蟲？」
「雞母蟲。」
「什麼是雞母蟲？」
「金龜子的卵孵出的孩子。」
「你怎麼知道？」
「小隻的是金龜子生的，小指頭大小；大隻的是獨角仙生的，有成人大姆指粗。」
「它能活多久？」
「不知道，大概幾個月吧！看運氣啦！如果給雞吃了，就是活幾天。」
「然後呢？就自己死了？」
「它會變蛹，橘色的，它的靈魂會變成蛹。」
表哥在土裡挖了幾下，挖出了幾顆橘色的、軟軟的、長橢圓形的東西。
「這就是蛹，蛹死後就變成金龜子。」
好多年沒見了，儘管他容貌已變，但從那包袱巾和熟悉的臉型，不難認出。臉消
瘦、皮膚黃、肚子大，看了就知道也是肝硬化的病人。他有點畏縮，低聲打了招呼，可能是怕失禮吧，叫陳醫師又見外，叫乳名又嫌不禮貌。
是從老家隻身來看病，太太在家顧小孩吧！
帶著他去吃午餐，經過門診大廳，仍擠滿了候診及領藥的病人。
「哇！你的醫院真大！世界一ㄟ！」表哥豎起大拇指。「比菜市場還熱鬧！」
「不是我的醫院，我是吃人頭路的。」表哥仍在興頭，自顧自地說個不停：「在下港，四處看醫生，中醫、西醫、草藥、打針都無效，還是一個大肚子越來越嚴重。」講到這裡，他表情一變，語氣興奮，眼珠發亮。「但你的醫院這麼大，世界一ㄟ，我的病有救了！」
陳醫師不忍心壞了他的興致。
「是啊……世界第一的門診人數，病人住院數也是世界一ㄟ。」
「那我的病有救了！」表哥再一次強調。
陳醫師很心虛的應了他幾句，心情卻陷入谷底。過幾天，他會失望的。
住院那幾天，表哥靜看窗外的雨，遠處的山和大片的紅土。那時候，林口尚未開
發，仍是大片大片的荒地，即所謂的工業區。病房內有暖氣空調，窗外天冷，玻璃上都凝了霧，窗內，表哥的思緒可能跑回鹿港鄉下了。海埔厝三合院的妻兒，晚上的螢火蟲，白天田裡的蝴蝶、粉蝶、蜻蜓、螳螂和糞坑裡的金蒼蠅。晚上蛙鳴，白頭翁的morning call，和八卦山頭溫暖的太陽……
胃口不錯，低鹽飲食還吃得下。大概是心情好吧！表哥與鄰床的病人有說有笑，同是天涯淪落人，有革命情感
在胃腸科病房值班，一個夜班要接十幾個新病人，問病史開處方，雖然忙碌，但
並不覺得累，表哥看到陳醫師進進出出，雖然見面說不到幾句話，但他看到陳醫師處理病人的架勢，臉上露出欣慰且與有榮焉的表情。
有一天小夜班，表哥鄰床的病人吐血又便血，陳醫師和實習醫師忙著做胃沖洗，
又緊急通知總醫師做胃鏡。找出食道靜脈瘤的出血點，輸血幾千cc；不知是血流光了，血壓降低止血了，還是冰水洗胃奏效，病人活了過來。總醫師說，每一次出血，死亡率都是二分之一，且隨時都可能再出血。
在急救的過程中，表哥面向著牆壁，裹在棉被裡，側臥捲曲像隻雞母蟲。醫護人
員急救的急迫喊聲，器械撞擊聲，和急救後的心跳監視器嗶嗶聲，像秋蟬一樣鳴叫，直到天明。
隔日，表哥的腹部超音波檢查出肝癌。雖然才兩公分，但長在大血管旁邊，無法
開刀。查房結束，主治醫師表示：病人無法開刀，也沒有什麼檢查或治療要做了，暗示要病人出院。
那天晚上，陳醫師去病房，想安慰表哥。在昏暗的小夜燈下，表哥蜷縮在被單裡，身體一聳一聳像在低泣。陳醫師想起下午，表哥聽到主治醫師宣佈病情的那一剎那，臉上肌肉不自覺顫動的情形……當時，表哥臉上那種由青綠轉為蒼白，死灰般的顏色，令他現在想起，心猶抽痛。
不知怎麼安慰他，陳醫師遲疑片刻，輕聲走出病房。
隔天，表哥收拾了唯一的行李，台灣紅的碎花包袱，讓陳醫師送上了交通車。天，
又下著雨。雨刷左右來回擺動，往兩旁撥開雨水，表哥嘆口氣，道：「運氣歹，攏是命啦！無法度！」陳醫師一陣鼻酸，眼裡的車子都變模糊了。
一個月後，陳醫師回到鹿港，在風雨中送別表哥。「長亭外，古道邊，芳草碧連
天……」一小隊的西樂，稀疏的親屬、執紼的幼兒。陳醫師很不喜歡那種寒酸淒涼的感覺。
那個季節過後，陳醫師就離開北部，回到了溫暖多陽光的台中。〈作者為醫師，長期致力於環境保護〉